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交通事故など(第三者行為)にあったときは届出が必要です

印刷用ページを表示する 掲載日:2017年9月1日更新

国民健康保険に加入している人が、交通事故や傷害事件、飼い犬による噛み付き事故などの第三者(加害者)の行為によるケガなどにより、医療機関で治療を受ける場合には届け出が必要です。

交通事故などで加害者の過失により受けた疾病の医療費は、原則として加害者が全額負担すべきものです。健康保険を使って治療を受けた場合、加害者が負担すべき医療費は健康保険で一時立て替えて、あとで被害者に代わって加害者に請求する必要があります。

適切な国民健康保険の運営のためにも第三者によるケガ等が発生した場合は届け出をお願いいたします。 

 

申請方法

   申請書に必要事項を記入し、受付窓口へご提出ください。
  (申請書は窓口にて用意していますが、必要に応じて下記様式をご使用ください。)

申請に必要なもの

   1.健康保険証
   2.下記様式の申請書
   3.印鑑
   4.交通事故証明書(後日でも可)

   ※申請する事案の状況に応じてご提出いただく書類が異なる場合がございますので、詳細はお問い合わせください。

申請様式

  (1)傷病届 [Excelファイル/67KB]

     傷病届(記入例) [PDFファイル/198KB]

  (2) 事故発生状況報告書 [Excelファイル/49KB]

     事故発生状況報告書(記入例) [PDFファイル/170KB]

  (3)誓約書(国保用) [Wordファイル/34KB]

     誓約書(国保用)(記入例) [PDFファイル/115KB]

  (4)誓約書(傷害事件用) [Wordファイル/32KB]

     誓約書(傷害事件用)(記入例) [PDFファイル/102KB]

  (5)念書兼同意書 [Wordファイル/34KB]

     念書兼同意書(記入例) [PDFファイル/133KB]

  (6)同意書(第15条) [Wordファイル/28KB]

     同意書(第15条)(記入例) [PDFファイル/124KB]