介護保険申請書ダウンロード

認定申請に関する書式

○要介護認定・要支援認定申請書（表）（PDF：15KB） 

   （ワード：39KB）

○要介護認定・要支援認定申請書（裏）（PDF：9KB）

  （エクセル：24KB）

要介護認定を新規で受ける方、更新をされる方はこちらをダウンロードしてください。
表と裏、2枚あります。
両面印刷で提出も出来ます。
※認定調査員に電話が繋がり易い電話番号と時間帯を指定してください。

 

○要介護・要支援認定申請書（新規用）（PDF：15KB） 

  （ワード：31KB）

要介護・要支援認定を初めて受ける方は、こちらも必要になります。
 

○要介護認定変更申請書（表）（PDF：15KB） 

  （ワード：49KB）

要支援・要介護を受けている方で、心身状態の変化で区分変更を申し出る方は、こちらをダウンロードしてください。
裏面は上記の要介護・要新規認定申請書（裏）をお使いください。

 

○要介護認定等の資料提供に係る申出書（PDF：17KB）

   （ワード：37KB） 

 

 

住宅改修に関する書式

○住宅改修確認書（PDF：15KB）

   （ワード：44KB）

  
○介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（償還）（PDF：19KB） 

   （ワード：45KB）

○介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（給付券）（PDF：72KB） 

  （ワード：38KB）

○住宅改修が必要な理由書（PDF：17KB）
   （エクセル：31KB）

シート1に「理由書1」、シート2に「理由書2」があります。

 

 

福祉用具に関する書式

○介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書（償還）（PDF：26KB） 

   （ワード：46KB）

○保険居宅（予防）福祉用具購入費支給申請書（給付券）（PDF：14KB）  
   （ワード：36KB）

 

 

その他の書式

○居宅サービス計画作成依頼・変更・終了届出書（PDF：18KB） 

   （ワード：40KB）

○保険負担限度額認定申請書（PDF：15KB）

   （ワード：35KB）

 

○介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書（PDF：72KB） 

   （ワード：55KB）

口座の振込先が被保険者と異なる場合は、委任状欄に記入と捺印をお願いいたします。

○被保険者証等郵送先変更申請書（PDF：13KB）

   （ワード：39KB）

○被保険者証等再交付申請書（PDF：13KB） 

   （ワード：33KB）

○委任状（PDF：7KB） 

   （ワード：21KB）